Laporan Pendahuluan Keperawatan Jiwa : Waham

LAPORAN PENDAHULUAN : WAHAM

1. Masalah Utama
Perubahan isi pikir : waham


2. Proses terjadinya masalah
1. Pengertian
Waham adalah suatu kenyakinan yang dipertahankan secara kuat, terus menerus, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.

(Budi Anna Keliat, 2006)

Gangguan isi pikir dapat diidentifikasi dengan adanya waham. Waham atau delusi adalah kenyakinan yang salah secara kokoh dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain yang bertentangan dengan realita normal

(Stuart dan Sudden, 2004)

Tanda dan gejala

1. Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran, curiga, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
2. Klien tampak tidak mempercayai orang lain, curiga, bermusuhan
3. Takut, kadang panik
4. Tidak tepat menilai lingkungan / realitas
5. Ekspresi tegang, mudah tersinggung



2. Penyebab
HDR (Harga Diri Rendah)

1. Pengertian
Harga diri rendah merupakan perasaan tidak berharga, tidak berarti, rendah diri, yang menjadikan evaluasi negatif terhadap diri sendiri dan kemampuan diri (keliat, 2011). Harga diri rendah situasional merupakan perkembangan persepsi negatif tentang harga diri sebagai respons seseorang terhadap situasi yang sedang dialami.

(Wilkinson, 2012).

Harga diri rendah merupakan evaluasi diri dan perasaan tentang diri atau kemampuan diri yang negative terhadap diri sendiri, hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal dalam mencapai keinginan(Herman, 2011). Gangguan harga diri dapat dijabarkan sebagai perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, yang menjadikan hilangnya rasa percaya diri seseorang karena merasa tidak mampu dalam mencapai keinginan.

(Fitria, 2009).


2. Tanda dan Gejala
Menurut Carpenito, L.J (1998 : 352); Keliat, B.A (1994 : 20)

1. Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan akibat tindakan terhadap penyakit. Misalnya : malu dan sedih karena rambut jadi botak setelah mendapat terapi sinar pada kanker
2. Rasa bersalah terhadap diri sendiri. Misalnya : ini tidak akan terjadi jika saya segera ke rumah sakit, menyalahkan/ mengejek dan mengkritik diri sendiri.
3. Merendahkan martabat. Misalnya : saya tidak bisa, saya tidak mampu, saya orang bodoh dan tidak tahu apa-apa
4. Gangguan hubungan sosial, seperti menarik diri. Klien tidak ingin bertemu dengan orang lain, lebih suka sendiri.
5. Percaya diri kurang. Klien sukar mengambil keputusan, misalnya tentang memilih alternatif tindakan.
6. Mencederai diri. Akibat harga diri yang rendah disertai harapan yang suram, mungkin klien ingin mengakhiri kehidupan.
( Yosep, 2009)





3. Klasifikasi waham
1. Waham agama
Keyakinan klien terhadap sesuatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.

2. Waham kebesaran
Keyakinan klien yang berlebihan terhadap kemampuan yang disampaikan secara berlebihan dan tidak sesuai dengan kenyataan

3. Waham somatik
Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan

4. Waham curiga klien mempunyai kenyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau menodai dirinya yang disampaikan secara berlebihan dan ditolak sesuai kenyataan


5. Waham sisip pikir
Klien menyakini bahwa ada fikiran orang lain yang disisipkan atau dimasukkan kedalam fikiran yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan

6. Waham nihilistik
Klien nyakin bahwa dirinya sudah tidak didunia atau meninggal yang dismpaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan

7. Waham siar fikir
Klien yakin bahwa ada orang lain yang mengetahui apa yang dia butuhkan walaupun tidak mengatakan pada orang tersebut apa yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan




4. Akibat
Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi verbal.

Tanda dan gejala: Pikiran tidak realistik, flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata yang kurang.

Akibat yang lain yang ditimbulkannya adalah beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
Tanda dan gejala:

1. Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran, kecurugaan, keadaan dirinya berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
2. Klien tampak tidak mempunyai orang lain
3. Curiga
4. Bermusuhan
5. Merusak (diri, orang lain, lingkungan)
6. Takut, sangat waspada
7. Tidak dapat menilai lingkungan atau lingkungan
8. Ekspresi wajah tegang
9. Mudah tersinggung
(Aziz, 2003) 


5. Pohon masalah






Pohon Masalah Perubahan Isi Pikir : Waham




6. Penatalaksanaan
1. Farmakologi
1. Obat anti psikosis: Penotizin
2. Obat anti depresi: Amitripilin
3. Obat Anti ansietas: Diasepam, bromozepam, clobozam
4. Obat anti insomnia: Phneobarbital
2. Terapi modalitas
1. Terapi keluarga
Berfokus pada keluarga dimana keluarga membantu mengatasi masalah klien dengan memberikan perhatian

1. BHSP
2. Jangan memancing emosi klien
3. Libatkan klien dalam kegiatan yang berhubungan dengan keluarga
4. Berikan kesempatan klien mengemukaan pendapat
5. Dengarkan, bantu dan anjurkan pasien untuk mengemukakan masalah yang dialaminya
2. Terapi kelompok
Berfokus pada dukungan dan perkembangan, keterampilan sosial, atau aktivitas lain dengan berdiskusi dan bermain untuk mengembalikan keadaan klien karena masalah sebagian orang merupakan persaan dan tingkah laku pada orang lain.

3. Terapi musik
Dengan musik klien terhibur,rileks dan bermain untuk mengebalikan kesadaran klien



7. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji
1. Masalah keperawatan :
1. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
2. Kerusakan komunikasi : verbal
3. Perubahan isi pikir : waham
4. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
2. Data yang perlu dikaji :
1. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
• Data subjektif
Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barang-barang dan tidak mampu mengendalikan diri

• Data objektif
Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan melempar barang-barang.


2. Kerusakan komunikasi : verbal
• Data subjektif
Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik

• Data objektif
Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata kurang.


3. Perubahan isi pikir : waham ( ………….)
• Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.

• Data objektif :
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung.


4. Gangguan konsep diri: harga diri rendah
• Data subjektif
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri

• Data objektif
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternative tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup.





8. Diagnosa Keperawatan
Perubahan isi pikir : waham


9. Rencana Keperawatan
Diagnosa I: Perubahan isi pikir : waham
Tujuan umum : Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal
Tujuan khusus :

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Tindakan :

1. Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat).
2. Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien.
3. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.
4. Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
Tindakan :

1. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
2. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis.
3. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari ‑ hari dan perawatan diri).
4. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.
3. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
Tindakan :

1. Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
2. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).
3. Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
4. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).
5. Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.
4. Klien dapat berhubungan dengan realitas
Tindakan :

1. Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu).
2. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
3. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien
5. Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan :

1. Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek samping minum obat.
2. Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara dan waktu).
3. Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.
4. Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.
6. Klien dapat dukungan dari keluarga
Tindakan :

1. Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan  follow up
2. Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga





DAFTAR PUSTAKA
1. Aziz, F dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2003
2. Keliat B. A, 2006. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Edisi 2 . Jakarta: EGC
3. Santosa, Budi. 2005-2006. Panduan Diagnosa Nanda. Jakarta : Prima Medika
4. Stuart, G.W, dan Sudden, S.J 2006. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC
5. Yosep, iyus, 2009. Keperawatan Jiwa, Edisi Revisi, Bandung: Refika Aditama.

Share on Facebook

Share on Twitter

Share on Google+

Share on LinkedIn

Subscribe to receive free email updates: